Определение степени риска операции и анестезии.

Периоперационный риск

Определение степени риска операции и анестезии.

Результаты работ по отбору пациентов с высоким риском хирургического вмешательства и определения индивидуального периоперационного риска пациента публикуются вот уже более 50 лет.

Шкала ASA и периоперационный риск

Шкала ASA объективного статуса пациента, разработанная Американской ассоциацией анестезиологов

В 1962 году ASA утвердило 5-уровневую систему классификации, которая основывалась на характеристике физического статуса пациента.

Оценка объективного статуса пациента по ASA и периоперационная летальность

Ее создавали для того, чтобы охарактеризовать риск периоперационной летальности.

Особенности ASA

  • Индекс риска по шкале ASA, будучи простым и широко используемым в рутинной практике, далек от идеальной системы, был разработан именно для определения риска периоперационной летальности, а не сердечно-сосудистых осложнений, хотя последние остаются ведущей причиной периоперационной летальности.
  • Необходимо помнить, что чем более выражена недееспособность пациента, развивающаяся по причинам сопутствующих заболеваний, тем выше периоперационный риск.
  • Безусловно, когда анестезиолог стратифицирует риск периоперационной летальности, он должен это делать с учетом влияния на этот показатель тяжести имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

Индекс CRI

Первый индекс оценки периоперационного риска кардиальных осложнений (CRI) для некардиохирургических операций был разработан командой во главе с L. Goldman. В нем выделяли девять факторов риска кардиальной летальности. Из них единственным наиболее значимым фактором был обозначен факт декомпенсации хронической застойной сердечной недостаточности (ЗСН).

Индекс RCRI

Позднее исходный вариант CRI был изменен, пересмотрен (RCRI) и упрощен (Lee et al.), в итоге индекс стал включать шесть сопоставимых по значимости факторов:

  • высокий риск хирургического вмешательства;
  • ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе;
  • заболевание сосудов головного мозга в анамнезе;
  • застойная сердечная недостаточность в анамнезе;
  • инсулинзависимый СД;
  • плазменная концентрация креатинина более 2 мг/дл перед операцией.

Чем больше факторов риска у пациента присутствует, тем выше риск МАСЕ.

Индекс RCRI обладает низкой чувствительностью при идентификации пациентов с несколькими вышеперечисленными факторами, у которых в действительности будут развиваться МАСЕ.

Если у пациента в наличии три фактора или более, частота развития МАСЕ составляет более 11%, и периоперационный риск летальности от сердечно-сосудистых осложнений высокий.

Как уже было определено в исходной системе CRI, застойная сердечная недостаточность остается самым значимым фактором риска.

По результатам исследования EuSOS внутригоспитальная летальность у пациентов с диагнозом застойная сердечная недостаточность занимает 2-е место (7,71 %), уступает в этом отношении лишь такой патологии, как цирроз печени.

Прогнозирование периоперационного риска

В проспективную базу данных Национальной программы по улучшению качества хирургической помощи (NSQIP) ACS собираются данные исходов хирургических вмешательств из более чем 250 клиник США, которые добровольно вступили в эту программу.

В 2007 году базу данных проанализировали, чтобы выделить пять факторов риска периоперационного инфаркта миокарда или остановки сердца. Используя базу данных 2008 год, разработали и одобрили модель прогнозирования риска.

Было показано, что получаемый индекс и расчет риска превосходят систему RCRI. В пятерку предикторов вошли следующие.

  • Градация по системе ASA.
  • Зависимый функциональный статус.
  • Возраст.
  • Изменение креатинина плазмы крови (>1,5 мг/дл).
  • Тип оперативного вмешательства:
    • операции на аорте;
    • внутричерепные нейрохирургические операции;
    • колопроктологические/гепатопанкреатобилиарные операции обладают наивысшим отношением шансов (ОШ) к периоперационному инфаркту миокарда или остановке сердца.

Важно отметить, что около 50% риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности обусловлены специфическими факторами, связанными с исходным состоянием пациента, в особенности это касается сопутствующих заболеваний.

Тип операции, объем вмешательства, особенности операции, степень ее срочности определяют оставшиеся 50%.

Наивысшая общая внутригоспитальная летальность, согласно исследованию EuSOS, была связана с операциями на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ, 6,96%); на следующем по частоте летальности (5,89%) месте стояли сосудистые операции.

  • Риск внутригоспитальной летальности для операций, определяемых как большие (с высоким риском), составляет 5,63%, тоща как для операций среднего (промежуточного риска) и малого объема (низкого риска) — 3,33 и 3,58% соответственно.
  • Возрастающая срочность операции также связана с повышенной летальностью.
  • В базе данных программы ACS NSQIP такие же типы операций были связаны с повышенной смертностью с учетом добавления нейрохирургии.

Проблема моделей прогнозирования риска в том, что каждый пациент мало чем отличается от других с точки зрения количества, тяжести и варианта лечения сопутствующих заболеваний наряду со срочностью, объемом и особенностями операции.

Известно, что локализация операции наряду с индивидуальным опытом хирургической бригады и анестезиолога также влияют на периоперационный риск.

  • Исследование с участием пациентов, оперируемых по системе «Medicare» (исследовали 14 различных видов операций), показало значительную вариабельность летальности, при этом чем больше объем специфических хирургических операций, тем ниже летальность.
  • Величина снижения риска изменяется в зависимости от вида вмешательства, но более ярко она выражена при операциях на верхнем этаже ЖКТ. Иногда такой факт называют «слон в комнате».
  • Если серьезно относиться к улучшению исходов лечения пациентов, необходимо изменять работу хирургов и анестезиологов, методологию плановой хирургии/технику операций таким образом, чтобы удостовериться, что как команда, так и пациент оптимально подготовлены к ведению периоперационного периода.

Источник: http://NewVrach.ru/perioperacionnyj-risk.html

Шкали з анестезіології-реаніматології

Определение степени риска операции и анестезии.

Медичні онлайн-шкали з анестезіології-реаніматології, необхідні в практиці практикуючого фахівця в роботі з його пацієнтами.

Шкала коми Глазго

Шкала коми Глазго – шкала для оцінки ступеня порушення свідомості і коми дітей старше 4 років і дорослих. Шкала була опублікована в 1974 році Грехем Тіздейлом і Б. Дж. Дженнетт, професорами нейрохірургії Інституту Неврологічних наук Університету Глазго

Шкала складається з трьох тестів, що оцінюють реакцію відкривання очей, а також мовні і рухові реакції. За кожен тест нараховується певна кількість балів. У тесті відкривання очей від 1 до 4, в тесті мовних реакцій від 1 до 5, а в тесті на рухові реакції від 1 до 6 балів. Таким чином, мінімальна кількість балів – 3 (глибока кома), максимальне – 15 (ясна свідомість).

Інтерпретація отриманих результатів

15 балів – свідомість ясна.
14 балів – легке оглушення.
13 балів – помірне оглушення.
12 балів – глибоке оглушення.
10-8 балів – сопор.
7-6 балів – помірна кома.
5-4 балів – глибока кома.
3 бали – позамежна кома, смерть мозку

Шкала МНТАР

Операційно-анестезіологічний ризик за шкалою Московського Наукового Товариства Анестезіологів-Реаніматологів, являє собою бальну систему підрахунку ймовірного ризику ускладнень на основі оцінки трьох показників: загального стану хворого; майбутнього обсягу і характеру операції; варіанту анестезії.

Існує 5 ступенів операційно-анестезіологічного ризику МНТАР, при цьому мінімальне число балів дорівнює 1,5, а максимальне 11.

Ступінь анестезіологічного ризику визначається на основі складання балів. При екстреної анестезії допускається підвищення ризику шкали МНТАР на 1 бал.

  • I ступінь (незначна) 1,5 бала
  • II ступінь (помірна) 2-3 бали
  • III ступінь (значна) 3,5-5 балів
  • IV ступінь (висока) 5,5-8 балів
  • V ступінь (вкрай висока) 8,5-11 балів

Женевська шкала

У зв’язку з необхідністю оцінки ймовірності виникнення ТЕЛА розроблена діагностична Женевська шкала.

Клінічна ймовірність виникнення ТЕЛА:

  • 0-3 балів – низька
  • 4-10 балів – помірна
  • ≥11 балів – висока

Дитяча шкала коми Глазго

Дитяча шкала коми для дітей молодше 4-х років подібна до шкали для дорослих, за винятком оцінки вербального відповіді.

Інтерпретація отриманих результатів

  • 15 балів – свідомість ясна
  • 10 – 14 балів – помірне і глибоке оглушення
  • 9 – 10 балів – сопор
  • 7 – 8 балів – кома-1
  • 5 – 6 балів – кома-2
  • 3 – 4 бали – кома-3

Шкала COMFORT

Шкала COMFORT – використовується для оцінки болю у новонароджених, які знаходяться на штучній вентиляції легень (ШВЛ). Корисна для використання в дитячій анестезіології.

Оцінка: Значення від 17 до 26 свідчать про адекватну седацію і знеболення.

Шкала SOFA

Шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure) – призначена для обстеження пацієнтів з поліорганною недостатністю, з метою оцінки тяжкості стану, при інтенсивній терапії септичного синдрому (сепсису).

Вона була розроблена Робочою Групою з проблем сепсису Європейського Товариства Медицини Критичних Станів. Не застосовують на пацієнтах молодше 12 років.

Оцінка результатів в балах:

  • 12 – множинні органні дисфункції
  • 13-17 – перехід дисфункції в недостатність
  • 24 – висока ймовірність летального результату

Шкала LIS

Шкала пошкодження легенів (Lung Injury Score – LIS) – служи для оцінки ступеню пошкодження органу, запропонована в 1988 році J.F. Murray.

Інтерпретація результатів:

  • 0 – немає пошкодження легенів
  • 1-2.5 – легке або помірне пошкодження
  • > 2.5 – важке ушкодження

Шкала ISTH

Шкала ISTH від Міжнародного Товариства з Тромбозом і Гемостазу, призначена для діагностики ДВЗ-синдрому.

  • Якщо ≥ 5: явний ДВЗ. В цьому випадку необхідно щодня повторювати лабораторні дослідження і проводити перерахунок балів.
  • Якщо

Шкала збудження-седації Річмонда

Шкала RASS (шкала збудження-седації Річмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) використовується у відділенні анестезіології-реанімації та інтенсивної терапії для опису ступеня агресії хворого або рівня глибини седації.

Оцінка стану

  • +4 – Буйна
  • +3 – Виражене порушення
  • +2 – Порушення
  • +1 – Занепокоєння
  • 0 – Спокій
  • -1 – Сонливість
  • -2 – Легка седація
  • -3 – Середня седація
  • -4 – Глибока седація
  • -5 – Неможливість розбудити хворого

Модифікована шкала Aldrete

Шкала демонструє готовність пацієнта до переведення в палату після анестезіологічного забезпечення.

Для переведення необхідна оцінка в 9 та більше балів.

Шкала глибини коматозних станів (Глазго-Пітсбург)

Для оцінки стовбурових рефлексів у хворих, які знаходяться в стані коми нетравматичного генезу може бути застосована Піттсбурзька шкала оцінки стану стовбура мозку (ПШСМ).

Загальна оцінка балів:

  • 35- кома відсутня
  • 34-27 – кома легка
  • 26-20 – кома значна
  • 19-14 – кома глибока
  • 13-8 – кома позамежна
  • 7 – смерть мозку

Перевірочний лист для оцінки делірію (ICDSC)

Одним з методів діагностики делірію у реанімаційного пацієнта є використання спеціального контрольного листа – ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)

Сума балів ≥ 4 – делірій

Шкала Ель-Ганзурі

Шкала Ель-Ганзурі (EGRI), або індекс ризику Ель-Ганзурі – система оцінки ризику важкої інтубації.

Інтерпретація результатів:

  • 0-3 балів – мінімальний ризик важкої інтубації
  • 4-6 балів – можна очікувати важку інтубацію
  • 7-12 балів – гарантований ризик важкої інтубації

Індекс Lee

Індекс Лі (переглянутий індекс кардіального ризику, Revised Cardiac Risk Index) – ризик інтраопераційних серцево-судинних ускладнень. Використовується при передопераційному огляді анестезіолога.

Інтерпретація:

  • Кількість балів 0 – 0,4% частоти ускладнень
  • Кількість балів 1 – 0,9% частоти ускладнень
  • Кількість балів 2 – 7% частоти ускладнень
  • Кількість балів ≥3 – 11% частоти ускладнень

Шкала COHMC

Шкала COHMC – показує достатню ефективність і чутливість до змін неврологічних функцій, при застосуванні в педіатричній практиці.

Інтерпретація:

  • Мінімальна оцінка: 0 балів (погана)
  • Максимальна оцінка: 9 балів (хороша)

У дітей з оцінкою за шкалою менше 3 балів ймовірність смертності вкрай висока

Шкала TISS-28

Шкала TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System) – призначена для точного вимірювання рівня необхідної допомоги пацієнту, що знаходиться в палаті нтенсівной терапії (ПІТ)

Інтерпретація:

Мінімальне значення = 0 (малоймовірно для пацієнта вимагає істинної інтенсивної терапії)

Максимальне значення = 78

Кожна медсестра може надати допомогу на 46.35 балів TISS – 28 за чергування. Кожен бал TISS – 28 вимагає 10.6 хвилин часу від чергування медсестри.

Шкала гастроінтестінального пошкодження

Источник: https://medical-club.net/uk/?p=25889

2. Определение степени риска операции и анестезии

Определение степени риска операции и анестезии.

По срочности операции делят на плановые и ургентные.

Ургентные операции бывают неотложными, отказ от которых угрожает смертельным исходом или развитием крайне тяжелых осложнений, срочными (примером является восстановление магистральных артерий конечностей при их повреждении без наружного кровотечения и постепенном нарастании ишемии при недостаточности коллатерального кровотока) и отсроченными, которые проводят через какое-то время для профилактики осложнений, не угрожающих жизни.

Наибольшие трудности в процессе анестезиологического обеспечения возникают при неотложных операциях.

К ним относятся: 1) окончательная остановка внутреннего кровотечения; 2) декомпрессивная трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга; 3) операции, направленные на устранение сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоночника; 4) лапаротомии при повреждении внутренних органов и внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря и прямой кишки; 5) устранение причин, вызывающих асфиксию; 6) операции при ранениях груди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранении сердца, гемотораксе с продолжающимся кровотечением; 7) операции при анаэробной инфекции; 8) некротомия при глубоких циркуляторных ожогах груди, шеи и конечностей, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения; 9) операции по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (прободная язва желудка, острый панкреатит, холецистит, непроходимость).

У анестезиолога, как правило, в таких ситуациях очень мало времени для предоперационной подготовки, поэтому основные задачи, связанные с интенсивной терапией, переносятся на интраоперационный период.

Отказ от участия в экстренной анестезии из-за тяжести состояния больного недопустим. Неоказание помощи в данной ситуации подлежит уголовному преследованию.

Анестезиолог при этом должен сделать все от него зависящее для безопасности пациента и необходимого анестезиологического обеспечения.

Когда появляется возможность отсрочить операцию, необходимо предпринять энергичные меры с целью улучшения состояния больного, повышения его резервных возможностей и безопасности предстоящей анестезии.

Сопоставляя характер патологии, состояние больного, вид, травматичность и длительность предстоящей операции, профессиональный уровень операционной бригады анестезиолог определяет особенности предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Объем операции существенно влияет на риск анестезии: с увеличением его возрастает частота осложнений. Однако к каждой операции, независимо от ее объема, и тем более к анестезии, анестезиолог должен подходить очень ответственно, учитывая, что и при небольшом, казалось бы «безобидном», вмешательстве могут быть серьезные осложнения с летальным исходом.

Степень риска операции, определяемая по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства является важным показателем, позволяющим анестезиологу правильно определить предоперационную подготовку и метод анестезии, прогнозировать возможные осложнения.

В ВС РФ используют модифицированную классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов – АSА (табл. 1). Средний балл степени риска по соматическому состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства является обязательным критерием оценки состояния анестезиологической помощи.

Эти показатели записывают в историю болезни при оформлении «Осмотра больного анестезиологом», «Заключения анестезиолога (перед операцией)», анестезиологическую карту, книгу регистрации анестезий.

В годовом медицинском отчете, в таблице «Анестезиологическая помощь», указывают общее число баллов у больных (по состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства), которым анестезию проводили анестезиологи.

Таблица 1 Оценка риска анестезии и операции

Риск

Критерии

По тяжести соматического состояния:

I (1 балл)

Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые)

II (2 балла)

Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза

III (3 балла)

Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности

IV (4 балла)

Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности

V (5 баллов)

Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч

По объему и характеру хирургического вмешательства

I (1 балл)

Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п.

II (2 балла)

Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.

III (3 балла)

Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..

IV (4 балла)

Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях – искусственное кровообращение, гипотермия и проч.

; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в ЗЧЯ (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультантные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.

Примечание: градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Их обозначают с индексом «Э» (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния в баллах, а в знаменателе – по объему и характеру хирургического вмешательства также в баллах.

Биофармацевтическая оценка мягких лекарственных форм

Этот критерий оценки качества мазей должен стать основным при стандартизации и бракераже мазей. Разработаны методики определения in vitro и in vivo, имеются данные о большом количестве прописей с разными ЛВ и различными основами…

Гельминтозы у детей и их профилактика. Ожоги

1. Ожог 1 степени, его характеристика

В зависимости от глубины поражения кожи различают степени тяжести ожогов. Ожог 1 степени характеризуется поражением самого поверхностного слоя кожи. При этом развивается выраженное покраснение кожи, ее отек, в пораженном месте отмечаются боли…

Гельминтозы у детей и их профилактика. Ожоги

4. Ожог 4 степени, его характеристика

Ожог 4 степени – это полная гибель всех слоев кожи, включая подкожно-жировую клетчатку, а зачастую и нижележащих тканей – мышц, сухожилий, костей. Зачастую при этом наступает обугливание тканей, реже, обычно при воздействии влажного жара (кипяток…

Грыжа межпозвоночного диска у таксы

f2. Определение операции и показания к ней

Грыжа диска – это выпадение ядра межпозвонкового диска в спинномозговой канал, сопровождающееся сдавливанием спинного мозга и развитием неврологических растройстав (парезы, паралечи)…

Грыжи и грыжесечение при интравагинальных грыжах

f1.Название операции и определение её

Грыжей (hernia) называется смещение части внутреннего органа (кишечника, матки, сальника, мочевого пузыря и др.) из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки (брюшины, плевры, мозговой оболочки)…

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

fИнфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции

Цели инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при подготовке к операции, в периодах премедикации, введения, поддержания и выведения из анестезии и послеоперационном следующие: 1) лечение и профилактика волемических нарушений…

Оказание первой помощи при ожогах и отморожениях

Степени обморожения

Обморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк…

Определение риска общей анестезии и операции

f1. Определение риска общей анестезии и операции

Физическое состояние больного является важнейшим фактором риска, влияющим на конечный результат хирургического лечения больного. По данным специальных компьютерных исследований…

Особенности ведения родов у женщин из группы риска по развитию акушерских кровотечений

fГлава 4. Определение эффективности методик ведения родов у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям, основанных на результат исследования

Предупреждение серьезных нарушений здоровья женщин, а в отдельных случаях и летального исхода при акушерских кровотечениях возможно только при четком…

Особенности физической реабилитация при ожирении I-II степени у женщин

1.1.3 Классификация ожирения, определение степени ожирения

В настоящее время наиболее распространена классификация по Д.Я. Шурыгину, учитывающая полиэтиологичность ожирения [39]: 1…

Патологические изменения организма при гломерулонефрите

2. Степени риска

Выделяются 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов для матери и плода и ориентирующие врача в отношении прогноза или лечебной тактики. I степень риска минимальная…

Роль медицинской сестры в реализации программы по плановому хирургическому лечению желчнокаменной болезни

f2. Определение операции и показания к ней. Этиология, симптоматика, дифференциальный диагноз, профилактика

спленэктомия собака операция Спленэктомия (Splenectomy) – хирургическое удаление селезенки. Данную операцию применяют при различных показаниях: при нарушении структуры органа и наличии патологических процессов у старых животных…

f7. План и техника операции: оперативный доступ, оперативный прием, остановка кровотечения, заключительная часть операции

Оперативный доступ. Оперативный доступ к селезенке лапаротомией предпупочным медианным разрезом. Для этого делают линейный разрез кожи и подкожной клетчатки в предпупочной области. Кровоточащие сосуды прижигают коагулятором или торзируют…

Судебно-медицинская танатология. Установление давности наступления смерти

4. Определение давности наступления смерти по степени развития трупных пятен

Для определения давности смерти используют исследование трупных пятен. С этой целью предложены такие приборы, как динамометр, фотодинамометр…

Источник: https://med.bobrodobro.ru/20941

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.